结直肠癌筛查项目在美国的开展是非常成功的。美国肿瘤协会最近的报道指出，结直肠癌的死亡率与最高峰时相比已经降低了46%。这极好的证明了筛查测试的开展在死亡率降低上起到了非常重要的作用。然而，由于近三分之一的美国人目前仍然没有接受结直肠癌的筛查，因此仍有大量的工作需要开展。

 

增加筛查率的一项举措就是增加可供选择的筛查试验。基于美国预防性服务指南，目前可供选择的检测手段包括如下三项，粪隐血检查、可屈性乙状结肠镜检查和结肠镜检查。其他的筛查测试包括CT和粪便DNA测试，但是由于上述这两项测试在评估获益和危害上的证据不充分，因此未被列为推荐筛查项目。

 

由于粪便DNA检测所应用的是导致结直肠癌形成的生物旁路的相关知识，所以这个测试在本质上是具有吸引力的。然而，早期试图确定粪便中的遗传学变化和表观遗传学变化是存在一定困难的。

 

在第一个针对粪便DNA进行筛查的大型评估研究中，在31例侵袭性肿瘤中仅有一半通过筛查发现，不到20%的晚期腺瘤患者通过筛查发现。然而，后续研究者进行了一系列工作来改进这项筛查技术，包括改变标记物和缓冲剂。此外，在遗传标记物上研究者还增加了人类血红蛋白检测，并采用了一个新的算法来确定个体序列的阳性结果。

 

Imperiale等最近在NEJM上报道了一个大型研究的结果，该研究采用了一种新的多靶点粪便DNA检测法。该检测法对结直肠癌检测的灵敏度是92.3%，对晚期腺瘤检测的灵敏度是42.4%，在灵敏度上的改善要优于之前所进行的研究的结果，也显著高于一次性的粪便免疫组化测试的灵敏度结果（分别为73.8%和23.8%）。

 

虽然粪便DNA测试的灵敏度得到了显著改善，但仍有一些事项需要注意。首先，由于在粪便DNA检测组中所存在的样本采集或序列应用的问题远多于FIT组，前者涉及689例受试者（占总数的6.3%），后者仅涉及34例（0.3%），所以研究者从研究中排除了一些受试者。

 

通过结肠镜检查在154例结直肠癌患者中仅能发现1例，那么有可能存在的是由于该检测手段的复杂性，有4例肿瘤可能漏诊。其次，该研究比较的是上述两项检测方式一次检测的结果的灵敏度。由于与FIT测试相比，粪便DNA检测的特异度较低并且花费更高，所以该检测手段不可能做到像FIT检测那样每年进行一次。

 

Imperiale等发现对于III期和IV期的肿瘤患者而言，FIT测试的灵敏度与粪便DNA测试相似，但是对于处于早期阶段的肿瘤而言，FIT测试的灵敏度较低。我们目前并不清楚，采用FIT测试能否在这些肿瘤出现进展前检测到它们的存在。然而，我们清楚的认识到重复FIT测试能改善新生物的检出率，仅有一个长期前瞻性研究比较了定期进行粪便DNA测试和每年进行的FIT测试对新生物的检出的灵敏度是否一致。

 

第三，更重要的是与粪便DNA测试特异性相关的问题。在受试者队列中，约有10%为粪便DNA测试阳性，但采用结肠镜检查为阴性的结果。在确定筛查测试的筛查间期时，假阳性率是一项重要的评判指标。

 

需要确定的是筛查试验所进行的频度需要满足经济成本效益。有另一个问题也需要引起我们关注，那就是当一个患者的粪便DNA测试为阳性但结肠镜检查结果为阴性的场合。由一些临床医生有可能会选择在早期就复查结肠镜检查，或是进行进一步的检查。

 

最后，Imperiale等在完成所有三项筛查试验的受试者中评估了粪便DNA测试的有效性。然而，由于粪便DNA测试具有较高的技术失败率，所以在现实中所观察到的有效性是不同的。

 

在COLONPREV研究中证实FIT检测对肿瘤的检出率与结肠镜的检出率相同，导致这一结果的原因可能是受试者对FIT检测的依从性较好，所以患者对筛查测试的依从性从很大程度上影响到筛查测试的有效性。

 

调查数据提示受试者对粪便DNA筛查测试的依从性较高，因此能改善总体筛查率，但是这一假设还有待于在实际工作中进行评估。

 

新的多靶点粪便DNA测试较之前的筛查试验有着显著的改善，本研究的结果也有助于美国预防服务工作组对筛查测试重新进行评估。目前所需要的是进行有效性比较评估以确定粪便DNA检测与其他筛查试验比较所具有的意义。

 

只有通过更好的理解其他的关键因素（如筛查间期、受试者依从性、成本和对阳性结果的诊断性评估），我们才能确定粪便DNA检测在筛查项目中的作用。