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早几天我跟一个直肠癌病人做完肠镜（外院肠镜病理已诊断为腺癌），做完肠镜后病人家属马上问我：是早期还是晚期？我说现在不能确定。肠镜和活检病理检查只能确定是不是结直肠癌，不能确定分期。要确定分期还要做一些检查，比如胸、腹、盆腔CT，必要时还要做磁共振甚至PET-CT才能确定临床分期。这些检查的主要目的是看肿瘤局部情况、周围淋巴结情况，是否有明显的腹腔、肝脏、肺、肾上腺、骨、脑和远处淋巴结等部位的转移。因此临床分期实质上就是靠这些检查资料来对结直肠癌进行初步分期。而这些检查也不一定完全准确。比如即使有肝转移，如果转移的癌还很小，目前的最先进的各种检查，如CT、磁共振和PET-CT都可能看不出来。当然，如果这些检查没有看出来，我们临床上一般认为没有转移。但实际上有没有转移只有通过时间来证明，那就是通过长期随访来证明。
从专业角度结直肠癌是如何分期的？
前面那位病人做完胸、腹、盆腔增强CT，盆腔磁共振，没有提示有远处或腹腔转移，环周切缘阴性，所以我们为他做了腹腔镜直肠癌根治术（图1）。做完手术后病人家属马上又问我，是早期还是晚期？我说还不能确定。要等切下的肿瘤标本做完病理检查才能确定，我们还要把切除肠管的肠系膜里面的淋巴结一个一个找出来，分别送到病理科检查。病理检查通常要5-10天才能出正式结果。由于术后病人恢复好，还没等到病理结果出来，病人术后5天就顺利出院了。
图1. 腹腔镜直肠癌根治术
最后病理结果出来了，非常理想。我们从切除的系膜里面分离了27枚淋巴结（国际指南标准是12枚或以上），病理结果显示没有淋巴结有癌转移， 所以N分期是N0（0/27）（图2）。T分期是T3，切缘阴性，没有脉管及神经束侵犯，免疫组化显示错配修复基因表达正常，说明没有错配修复基因突变（图3）。结合术前CT检查，未发现有远处转移，所以M分期是M0。综合病理和临床分期，病人的最终分期是T3N0（0/27）M0，IIA期。
图2. 病理报告：N分期
图3. 病理报告：T分期
所以专业的结直肠癌分期是非常复杂的，要求进行合理规范的手术、足够的肠管和系膜切除范围，分离足够多的淋巴结，同时需要病理科医生的协作才能最终做出一个专业的结直肠癌的分期，这也是指导我们下一步对病人给与合理治疗或处理的关键。
专业的结直肠癌TNM分期
这是2017年美国癌症联合委员会公布的第8版结直肠癌TNM分期系统。T代表原发肿瘤（Tumor），N代表淋巴结（Node），M代表远处转移（Metastasis）。先分别对T、N和M进行分期，再综合T、N和M分期结果进行一个总的TNM分期。具体分期如下：
结直肠癌TNM分期系统
原发肿瘤（Tumor，T）
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：粘膜内癌（局限于上皮内或侵犯黏膜固有层，未穿透粘膜肌层）
T1 肿瘤侵犯黏膜下层（穿透粘膜肌层，但未侵犯固有肌层）
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层到达结、直肠周围组织
T4 肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或黏连于邻近器官或结构
T4a 肿瘤穿透腹膜脏层（包括肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润到脏层腹膜表面）
T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于邻近器官或结构注。
注：T4b的邻近器官或结构包括邻近的肠管，肾脏，十二指肠，胃，脾脏，输尿管，侧腹壁，直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、肛提肌、宫颈或阴道等。黏连于邻近器官或结构不是指肉眼所见的黏连，而是指经显微镜确认有肿瘤位于黏连处。如果显微镜下未见肿瘤位于黏连处，病理T分期应该是T1-4a。
病理除了报告T分期，还要报告血管（V）、淋巴管（L）和周围神经（PN）是否有肿瘤浸润。
区域淋巴结（Node，N）分期
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 有1～3枚区域淋巴结转移（肿瘤位于淋巴结内且直径≥0.2毫米），或结直肠周围组织任何数量的肿瘤种植，但没有淋巴结转移
N1a 有1枚区域淋巴结转移
N1b 有2～3枚区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠周围，或直肠周围组织/直肠系膜内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。
N2 有4枚或以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移
N2b 7枚或以上区域淋巴结转移
远处转移（Metastasis，M）
M0 无影像学证据发现有远处转移（属于影像学分期，不属于病理分期）
M1 有远处转移（影像学或病理分期）
M1a 远处转移局限于单个器官或部位，但没有腹膜转移
M1b远处转移局限于两个或更多器官或部位，但没有腹膜转移
M1c单纯腹膜表面转移或腹膜表面转移伴其他部位或器官的转移
综合上述的T、N、M分期，再对病人的结直肠癌作出一个总体的TNM分期
TNM综合分期
分期 T N M
0期 Tis N0 M0
I期 T1或T2 N0 M0
IIA期 T3 N0 M0
IIB期 T4a N0 M0
IIC期 T4b N0 M0
IIIA期 T1或T2 N1或N1c M0
T1 N2a M0
IIIB期 T3或T4a N1或N1c M0
T2或T3 N2a M0
T1或T2 N2b M0
IIIC期 T4a N2a M0
T3或T4a N2b M0
T4b N1或N2 M0
IVA期 任何T 任何N M1a
IVB期 任何T 任何N M1b
IVC期 任何T 任何N M1c
从上面这个结直肠癌TNM综合分期来看，结直肠癌大体分为0、I、II、III和IV五期，但是因为II、III和IV期又分别细化为相应的A，B和C三期，因此结直肠癌可以细分为11个分期。看完这个分期后，您就能明白为什么我们专业的结直肠外科医师不会简单的把结直肠癌分为早中晚期了。为什么要分得如此之细，主要是跟不同分期的治疗不同、预后也不同。
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