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最近，在门诊中遇到了这样一位患者。27岁的王先生，连续两年体检发现血尿酸水平波动在450~520 μmol/L（正常≤420 μmol/L），既往身体健康，没有过关节肿痛急性发作的病史。
王先生十分焦虑，担心自己是不是患上了痛风，询问要不要使用降尿酸药物治疗。像王先生这样，体检中发现血尿酸偏高的患者不在少数，今天就来聊一聊高尿酸与痛风的话题。
首先需要明确一个定义：高尿酸血症≠痛风
高尿酸或者尿酸高学名叫高尿酸血症，指的是正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。而痛风是一种由于尿酸盐沉积至关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。
理论上讲，高尿酸血症是痛风发生的病理生理学基础，但当机体仅有血尿酸升高而无关节肿痛等临床表现时我们称之为无症状的高尿酸血症，尚不能判断为痛风。所以高尿酸血症≠痛风。
近年来随着人们生活水平的不断提高，无症状高尿酸血症的患病率呈逐年增加的趋势，据统计，我国男性高尿酸血症的患病率为9.2%-26.2%。该患病率随着年龄的增长而增长，一般来说城市高于农村，沿海高于内陆。
血尿酸的长期升高，可导致尿酸盐晶体析出沉积于关节、及周围软组织、肾小管和血管等部位，久而久之引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。
高尿酸血症一定需要使用降尿酸药治疗吗？
我们先来看一下美国风湿病学会2020年提出的指南建议：针对无症状的高尿酸血症患者，无论血尿酸水平多高，也不管是否合并心血管疾病、慢性肾脏疾病、肾结石等，均不推荐使用降尿酸药物起始降尿酸治疗。
而国内针对无症状高尿酸血症是否起始降尿酸药物治疗与之有所不同，根据2017年发表的中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，指出高尿酸血症患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制定相应的治疗目标，进行分层管理。
中国高尿酸血症和痛风指南十大生活方式和用药建议
高尿酸血症和痛风的发病率呈逐年上升趋势，我国高尿酸血症患病率约为13.3%，约1/3的高尿酸血症患者发展为痛风。
痛风可表现为关节炎、皮肤病变及肾脏损害等，严重影响生活质量，应该如何管理好这种疾病，减少复发？近期发布的高尿酸血症和痛风指南有比较明确的推荐。
指南指出，有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。
另外，血尿酸增高的遗传可能性为45%-73%。血尿酸水平遗传可能性为27%-41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。
对于尿酸代谢异常，内在遗传与外在环境因素两者所占比例约55% : 45%，痛风与环境因素的关系更为密切。
指南关于生活方式调整和用药的建议如下：
一、急性痛风性关节炎多在饮酒、进食高嘌呤食物等情况下发作，应尽量避免
急性痛风性关节炎起病急，数小时出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍，好发时间为午夜或清晨；
常有诱因，多在饮酒、进食高嘌呤食物等情况下发作；
呈自限性，首次发作后大多可于数天至2周内自行缓解；
常见单个关节炎，最为好发部位是第1跖趾关节，其次是踝关节、指关节、膝关节和肘关节等，多为单侧发作。
值得注意的是，痛风急性发作时血尿酸水平不一定升高。
部分高尿酸血症患者可长期无痛风发作，称为无症状高尿酸血症。
无症状高尿酸血症患者应首先应调节饮食、加强锻炼以及控制体重等。
二、推荐中等强度运动，剧烈运动可诱发痛风发作
痛风急性期以休息为主，中断锻炼，有利于炎症的消退。
痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动。
剧烈运动可诱发痛风发作，因可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少。
运动次数以每周4-5次为宜，每次0.5-1小时。可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。
运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。
避免快速大量饮水，以免加重身体负担。
低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴。
对有心血管、肺部基础疾病者，应适度降低运动强度和缩短运动时间。
三、控制体重
痛风是一种代谢性疾病，患者常伴有肥胖。
肥胖是患痛风的危险因素之一。
减重可降低血尿酸水平，并对减少痛风发作有益处。
四、少吃高糖水果
痛风患者强调饮食均衡，须控制饮食总热量，提倡低嘌呤、低脂肪和低盐饮食。蔬果类食物是健康饮食结构的重要组分，应注意选择。
不宜进食糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。
相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。
西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。
绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。
不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。
五、少吃红肉、动物内脏、腌制/腌制肉类，建议选择白肉，新鲜肉类
红肉（如哺乳动物，包括牛、羊、猪和兔等）的嘌呤含量高于白肉（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等）。
动物内脏如肝、肾、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉类。
因肥肉含有大量脂肪和胆固醇，易引起肥胖及加重尿酸代谢紊乱，故进食肉类宜以瘦肉为主。痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。
鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。
经腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，患者不宜食用。
应尽量进食新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用，油炸、煎制、卤制或火锅等烹饪方式均不提倡。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。
六、痛风患者每日饮水总量为2-3 L，柠檬水可降尿酸
无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，痛风患者饮水建议如下：
每天饮水总量为2~3L；分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量达500 ml左右。
饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。
饮用柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3 L的水中）或有助于降尿酸。
七、建议戒酒
饮酒后易痛风发作，酒精是导致痛风发作的风险因素之一。
尤其是啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。
八、合并高血压者应优选同时降尿酸的降压药
高血压是高尿酸血症和痛风第一大共患病。
降尿酸药物如别嘌醇、非布司他等可轻度降低高尿酸血症患者的血压。
而噻嗪类利尿剂、部分钙拮抗剂和β受体阻滞剂等，可通过抑制肾脏排泄尿酸，加重高尿酸血症。
临床推荐痛风或高尿酸血症合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药等。
九、慢性肾病3期以上合并痛风者优选别嘌醇或非布司他
肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。
慢性肾病3期以上伴血尿酸≥540 μmol/L （9 mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一。
推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。
十、合并糖尿病者应选择不升高胰岛素水平的药物
因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物。
治疗痛风的7类药物
一、促尿酸排泄药
二、抑制尿酸生成的药物
三、促进尿酸分解的药物
四、糖皮质激素
五、抗白细胞趋化药物
六、非甾体类抗炎药
七、碱化尿液的药物
痛风发作，首选苯溴马隆、别嘌呤还是非布司他？
根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》推荐，痛风降尿酸治疗的一线药物发生了改变，非布司他和苯溴马隆均成为一线治疗药物，别嘌呤因其引发的超敏反应需谨慎使用。
1 别嘌醇
别嘌醇是第一个用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有良好降尿酸效果。尤其适用于尿酸生成增多型的患者。多国指南均推荐别嘌醇为高尿酸血症和痛风患者降尿酸治疗的一线用药。
不过，虽然其疗效显著、价格低廉。但在我国使用应特别关注别嘌醇超敏反应(中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%) 。一旦发生，致死率高达 30%。
目前已证实，别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*5801 存在明显相关性，而汉族人群携带该基因型的频率为10% -20%。因此对于 HLA-B*5801阳性患者，目前国内外指南均不推荐使用别嘌醇。
2 苯溴马隆
苯溴马隆作为促尿酸排泄药物，特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者，对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。
由于苯溴马隆在白种人有引起爆发性肝坏死报道，因此欧洲和美国的指南多把它视为降尿酸二线药物。
不过亚裔人群中罕有此类报道，推测这可能与亚裔人群 CYP2C9 基因多态性不同有关。因此我国指南推荐苯溴马隆作为痛风降尿酸治疗的一线用药。
3 非布司他
非布司他有良好的降尿酸效果，尤其适用于慢性肾功能不全患者。
不过，由于其价格昂贵及潜在的心血管风险，欧美指南多推荐非布司他为别嘌醇的替代用药，仅在别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。
但随着非布司他价格的降低，以及在亚裔人群中其增加心源性猝死风险并无足够的证据。非布司他已成为痛风患者的一线降尿酸治疗药物。
痛风患者该不该禁食高嘌呤食物？
尽管严格按照「每千克嘌呤含量」来选择食物可降低血尿酸水平，但研究证实其血尿酸仅下降了 59 μmmol/L 。而且，低嘌呤食物的口味很差，也有可能造成营养不良等。因此这样做既不现实、又缺乏效果。当然，这不是高嘌呤饮食、饮酒、饮含糖饮料（尤其是果糖）的理由。健康的饮食方式仍是降尿酸治疗的基础。只是并不那么严格的只选择低嘌呤食物。
来自新加坡的「食物与痛风」研究推荐： 降低热量摄入、减少红肉和鱼类的摄入，多食用低脂乳制品和植物来源的蛋白质（比如大豆制品）等。因为这样的食谱既能保证营养和口感，也能降低血尿酸水平。
服药后血尿酸达标就可以停药了？
减轻体重、调整食谱、多饮水等可以降低血尿酸水平，但只有血尿酸轻度增高者可单靠生活方式调整。血尿酸显著增高者还是需长期联合药物降尿酸，而且多数可能需要终生服药。
长期使用秋水仙碱或非甾体消炎药能预防痛风发作？
秋水仙碱和非甾体消炎药可以减少痛风发作频率，但它们不能减少关节腔内的尿酸盐沉积，也不能预防尿素盐带来的隐匿性骨侵蚀。再何况，秋水仙碱存长期使用会带来神经肌肉毒性；非甾体消炎药则增高心血管风险、慢性肾病风险、胃肠道出血风险等。
痛风急性发作期过后立即停秋水仙碱？
秋水仙碱、非甾体消炎药等抗炎止痛药可以控制痛风急性发作的症状，但有些患者担心副反应，一旦痛风急性症状控制后即停用秋水仙碱，试图单靠降尿酸药物来预防痛风发作，这个做法其实是不对的。
我们知道血尿酸发作频率跟血尿酸的水平有关，而在降尿酸盐治疗的最初几个月里痛风相对容易频繁复发，这是由于血尿酸的过快下降和波动易带来痛风发作。因此推荐联合秋水仙碱来预防痛风发作，如血尿酸达目标值则可以停秋水仙碱。
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